住址

省（市）（区）县镇（乡）村

残疾证号

免（缓）

起止时间

残疾类别

视力（ ）肢体（ ）智力（ ）

听力语言（ ）精神（ ）其他（ ）

申请

理由

本人子女因患生活不能自理，申请免、缓学。

家长（签字）：年月日

学校意见

校长签字（加盖公章）：年月日

乡镇（街道）

意见

负责人签字（加盖公章）：年月日

证明类型

医院证明（） 附件； 残疾证明（） 附件

教育主管部门

意见

负责人签字（加盖公章）：年月日