| [ 索引号 ] | 11500238MB1503347J/2024-00007 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 其他 | [ 体裁分类 ] | 公文 |
| [ 发布机构 ] | 巫溪县医保局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2024-01-09 | [ 发布日期 ] | 2024-01-09 |
巫溪县医疗保障局关于对巫溪县峰灵镇卫生院医保违规情况的处理通报
溪医保发〔2023〕160-5号
巫溪县医疗保障局
关于对巫溪县峰灵镇卫生院医保违规情况
的处理通报
各乡镇（街道）社保所，定点医疗机构：
根据《重庆市医疗保障基金监督管理办法》（第345号）及《重庆市医疗保障局办公室关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（渝医保办〔2023〕10号）及《巫溪县医疗保障局关于2023年引入第三方机构开展医保基金监管专项检查的通知》（溪医保发〔2023〕70号）要求，巫溪县医疗保障局通过购买服务的方式，委托重庆邦宇会计师事务所有限责任公司，对我县峰灵镇卫生院自2022年1月1日至2022年12月31日期间执行医疗保障政策和履行服务协议情况实施了审计检查，结果发现被检定点医疗机构存在下列医保服务违规问题，现将处理情况通报如下：
一、核查情况
经查，2022年1月1日至2022年12月31日期间，巫溪县峰灵镇卫生院在为参保居民提供诊疗服务过程中，存在下列医保违规行为：
（一）记录混乱，隔物灸治疗等项目病历描述不清，涉及违规报销金额6926.72 元。
（二）违反价格规定，超敏C反应蛋白测定等项目存在打包收费，涉及违规报销金额2680.90元。
（三）超限制用药，天麻素注射液等药品超出医保药品限制的范围，涉及违规报销金额1449.40元。
二、处理意见
为严厉打击医保欺诈骗保行为，全面传导医保基金监管压力，切实规范协议服务机构的医疗服务行为，确保医保基金使用安全高效。根据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》（同时开展住院和门诊）、（仅开展门诊服务）等文件规定，经 2023年12月26日局长办公会议研究决定，对该协议医疗机构作出如下处理：
（一）追回记录混乱违规报销的医保基金6926.72元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金13853.44元。
（二）追回违反价格规定违规报销的医保基金2680.90元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金5361.8元。
（三）追回超限项目违规报销的医保基金1449.40元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金2898.8元。
合计追回巫溪县峰灵镇卫生院违规报销的医保基金11057.02 元，其中居民医保10724.38元，职工医保332.64元，收取违约金22114.04元。
对巫溪县峰灵镇卫生院的医保违规行为，在全县范围内予以通报批评，并在政务公开栏目曝光；对该院负责人和医保经办人进行戒免约谈。责成该院对专项检查中发现的医保违规问题进行认真梳理，举一反三，以问题为导向进行全面自查整改，医保违规金额及其违约金于30日内缴存相应专户，并反馈我局。
三、工作要求
各协议医疗机构要引以为戒，防微杜渐，切实加强医保工作的组织领导，严格执行医疗保险政策，认真履行服务协议，切实规范医保诊疗服务行为，维护参保人合法权益，确保医保基金安全。要组织单位职工认真学习医疗保险政策和服务协议，开展医保医师职业道德教育，强化医保基金监管意识，不断提高医保管理能力，提升医疗技术水平和医疗服务质量，为参保群众提供优质高效的医疗服务，满足参保群众就医需求，努力推进我县医疗保障事业健康可持续发展。
特此通报
巫溪县医疗保障局
2023年12月26日
（此件公开）
