溪医保发〔2023〕160-5号
巫溪县医疗保障局
关于对巫溪县峰灵镇卫生院医保违规情况
的处理通报
各乡镇（街道）社保所，定点医疗机构：
根据《重庆市医疗保障基金监督管理办法》（第345号）及《重庆市医疗保障局办公室关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（渝医保办〔2023〕10号）及《巫溪县医疗保障局关于2023年引入第三方机构开展医保基金监管专项检查的通知》（溪医保发〔2023〕70号）要求，巫溪县医疗保障局通过购买服务的方式，委托重庆邦宇会计师事务所有限责任公司，对我县峰灵镇卫生院自2022年1月1日至2022年12月31日期间执行医疗保障政策和履行服务协议情况实施了审计检查，结果发现被检定点医疗机构存在下列医保服务违规问题，现将处理情况通报如下：
一、核查情况
经查，2022年1月1日至2022年12月31日期间，巫溪县峰灵镇卫生院在为参保居民提供诊疗服务过程中，存在下列医保违规行为：
（一）记录混乱，隔物灸治疗等项目病历描述不清，涉及违规报销金额6926.72 元。
（二）违反价格规定，超敏C反应蛋白测定等项目存在打包收费，涉及违规报销金额2680.90元。
（三）超限制用药，天麻素注射液等药品超出医保药品限制的范围，涉及违规报销金额1449.40元。
二、处理意见
为严厉打击医保欺诈骗保行为，全面传导医保基金监管压力，切实规范协议服务机构的医疗服务行为，确保医保基金使用安全高效。根据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》（同时开展住院和门诊）、（仅开展门诊服务）等文件规定，经 2023年12月26日局长办公会议研究决定，对该协议医疗机构作出如下处理：
（一）追回记录混乱违规报销的医保基金6926.72元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金13853.44元。
（二）追回违反价格规定违规报销的医保基金2680.90元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金5361.8元。
（三）追回超限项目违规报销的医保基金1449.40元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金2898.8元。
合计追回巫溪县峰灵镇卫生院违规报销的医保基金11057.02 元，其中居民医保10724.38元，职工医保332.64元，收取违约金22114.04元。
对巫溪县峰灵镇卫生院的医保违规行为，在全县范围内予以通报批评，并在政务公开栏目曝光；对该院负责人和医保经办人进行戒免约谈。责成该院对专项检查中发现的医保违规问题进行认真梳理，举一反三，以问题为导向进行全面自查整改，医保违规金额及其违约金于30日内缴存相应专户，并反馈我局。
三、工作要求
各协议医疗机构要引以为戒，防微杜渐，切实加强医保工作的组织领导，严格执行医疗保险政策，认真履行服务协议，切实规范医保诊疗服务行为，维护参保人合法权益，确保医保基金安全。要组织单位职工认真学习医疗保险政策和服务协议，开展医保医师职业道德教育，强化医保基金监管意识，不断提高医保管理能力，提升医疗技术水平和医疗服务质量，为参保群众提供优质高效的医疗服务，满足参保群众就医需求，努力推进我县医疗保障事业健康可持续发展。
特此通报
巫溪县医疗保障局
2023年12月26日
（此件公开）
渝公网安备 50023802000149号
