溪医保发〔2024〕34号
巫溪县医疗保障局
关于对巫溪县大河乡卫生院医保违规情况
的处理通报
各定点协议医疗机构：
按照《重庆市医疗保障局办公室关于做好2023年医保基金监管工作的通知》（渝医保发〔2023〕10号）和《巫溪县医疗保障局关于做好2023年医保基金监管工作的通知》（溪医保发〔2023〕51号）要求，贯彻落实党的二十大精神，认真组织实施医保基金监管安全规范年行动，确保我县医保基金安全运行。2024年1月24日，巫溪县医保基金专项检查小组对巫溪县大河乡卫生院执行医保政策及履行服务协议的情况进行了现场检查。现将检查处理情况通报如下：
一、核查情况
对巫溪县大河乡卫生院2022年1月1日至12月31日期间住院病历总份数中随机抽取5%进行核查，在被抽查的病历中发现该院在为参保居民提供诊疗服务过程中，存在下列医保违规行为：
（一）超限制用药，生脉注射液、丹参注射液药品超出医保药品限制的范围，涉及违规报销金额289.61元。
（二）违反物价收费，大清创缝合等项目存在超标准收费，涉及违规报销金额60元。
（三）过度医疗，超敏C反应蛋白测定、钙测定、钾测定、钠测定、氯测定等项目存在打包检查情况，涉及违规报销金额171.52元。
（四）记录混乱，关节腔灌注治疗、中频脉冲电治疗等项目病历描述不清，涉及违规报销金额403.84元。
二、处理意见
为严厉打击医保欺诈骗保行为，全面传导医保基金监管压力，切实规范协议服务机构的医疗服务行为，确保医保基金使用安全高效。根据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》（同时开展住院和门诊）文件规定，经 2024年4月2日局长办公会议研究决定，对该协议医疗机构作出如下处理：
（一）追回超限用药违规报销的医保基金289.61元；按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金579.22元。
（二）追回违反物价收费的医保基金60元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金120元。
（三）追回过度医疗的医保基金171.52元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金343.04元。
（四）追回记录混乱的医保基金403.84元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机过度医疗构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约807.68元。
合计追回巫溪县大河乡卫生院违规报销的居民医保基金924.97元，收取违约金1849.94元。
对巫溪县大河乡卫生院的医保违规行为，在全县范围内予以通报批评，并在政务公开栏目曝光；对该院负责人和医保经办人进行戒免约谈。责成该院对专项检查中发现的医保违规问题进行认真梳理，举一反三，开展自查自纠，并将自查自纠违规资金，专项检查医保违规金额及其违约金于30日内缴存相应专户，并反馈我局。
三、工作要求
各协议医疗机构要引以为戒，防微杜渐，切实加强医保工作的组织领导，严格执行医疗保险政策，认真履行服务协议，切实规范医保诊疗服务行为，维护参保人合法权益，确保医保基金安全。要组织单位职工认真学习医疗保险政策和服务协议，开展医保医师职业道德教育，强化医保基金监管意识，不断提高医保管理能力，提升医疗技术水平和医疗服务质量，为参保群众提供优质高效的医疗服务，满足参保群众就医需求，努力推进我县医疗保障事业健康可持续发展。
特此通报
巫溪县医疗保障局
2024年4月7日
（此件公开）
渝公网安备 50023802000149号
