溪医保发〔2024〕56号
巫溪县医疗保障局
关于对巫溪县人民医院等6家医疗机构医保违规情况的处理通报
各定点协议医疗机构：
根据重庆市医疗保障局、重庆市公安局、重庆市卫生健康委员会《关于印发打击欺诈骗保“百日攻坚”专项整治工作方案的通知》（渝医保发〔2024〕2号）文件有关要求，为严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，结合市医保局下发的疑点数据，县医保局联合县公安局、县卫生健康委在全县范围开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项整治行动，现将专项整治行动检查结果通报如下：
一、检查情况
（一）巫溪县人民医院
经查，巫溪县人民医院在履行服务协议为参保患者提供医疗服务过程中主要存在麻醉项目记录错误等违规行为。涉及违规报销居民医保基金265.3元。
（二）巫溪县中医院
经查，巫溪县中医院在履行服务协议为参保患者提供高值耗材医疗服务过程中主要存在外周球囊扩张导管-3手术记录混乱等违规行为。涉及违规报销居民医保基金6435元。
（三）巫溪县白鹿镇卫生院
经查，巫溪县白鹿镇卫生院在履行服务协议为参保患者提供高值耗材医疗服务过程中主要存在一次性鼻导管对码错误等违规行为。涉及违规报销居民医保基金12元。
（四）巫溪县渝溪医院（普通合伙）
经查，巫溪县渝溪医院（普通合伙）在履行服务协议为参保患者提供高值耗材医疗服务过程中主要存在18fr单球囊单管、外固定材料对码错误等违规行为。涉及违规报销居民医保基金632.8元。
（五）巫溪县家康医院（普通合伙）
经查，巫溪县家康医院在履行服务协议为参保患者提供医疗服务过程中主要存在绷带对码错误等违规行为。涉及违规报销居民医保基金20.3元。
（六）巫溪县仁爱医院（普通合伙）
经查，巫溪县仁爱医院（普通合伙）在履行服务协议为参保患者提供医疗服务过程中主要存在直肠黏膜环切术记录不清等违规行为。涉及违规报销居民医保基金612.5元。
二、处理意见
为严厉打击医保欺诈骗保行为，全面传导医保基金监管压力，切实规范协议服务机构的医疗服务行为，确保医保基金使用安全高效。根据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》（同时开展住院和门诊）、（仅开展门诊服务）等文件规定，经2024年5月29日局长办公会议研究决定，对下列协议医疗机构分别作出如下处理：
（一）巫溪县人民医院
追回巫溪县人民医院违规报销的医保基金265.3元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金收取违约金530.6元。
（二）巫溪县中医院
追回巫溪县中医院违规报销的医保基金6435元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金收取违约金12870元。
（三）巫溪县白鹿镇卫生院
追回巫溪县白鹿镇卫生院违规报销的医保基金12元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金24元。
（四）巫溪县渝溪医院（普通合伙）
追回巫溪县渝溪医院（普通合伙）违规报销的医保基金632.8元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金1265.6元。
（五）巫溪县家康医院（普通合伙）
追回巫溪县家康医院（普通合伙）违规报销的医保基金20.3元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金40.6元。
（六）巫溪县仁爱医院（普通合伙）
追回巫溪县仁爱医院（普通合伙）违规报销的医保基金612.5元，按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》违规违约处理办法收取2倍违约金1225元。
三、工作要求
各协议医疗机构要引以为戒，防微杜渐，切实加强医保工作的组织领导，严格执行医疗保险政策，认真履行服务协议，切实规范医保诊疗服务行为，维护参保人合法权益，确保医保基金安全。要组织单位职工认真学习医疗保险政策和服务协议，开展医保医师职业道德教育，强化医保基金监管意识，不断提高医保管理能力，提升医疗技术水平和医疗服务质量，为参保群众提供优质高效的医疗服务，满足参保群众就医需求，努力推进我县医疗保障事业健康可持续发展。
特此通报
巫溪县医疗保障局
2024年5月29日
渝公网安备 50023802000149号
