溪医保发〔2023〕73号

各乡镇（街道）社保所、定点协议医疗机构、局机关各科室：

为深化医疗保障制度改革，着力提升医保公共服务水平，为参保群众提供更加便捷的医保服务，现将《巫溪县门诊特殊疾病办理业务下沉医疗机构工作实施方案》印发给你们，请广泛宣传、精心实施，确保人民群众获得更加高效便捷的医保服务供给。

巫溪县医疗保障局   

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（此件公开发布）　　　　

巫溪县门诊特殊疾病

办理业务下沉医疗机构工作实施方案

为贯彻落实党中央、国务院关于为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务的决策部署，根据《重庆市医疗保障局印发关于优化医保领域便民服务的实施意见》（渝医保发〔2021〕74号）精神，进一步简化、优化参保群众特殊疾病办理流程，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感，特制定本实施方案。

一、总体目标

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，有效解决参保群众申办特殊疾病“多地跑”“折返跑”“周期长”等问题，实现特殊疾病业务就近办、直接办、一站办，着力优化特病办理流程，缩短办事时间，提高特病办理效率，为人民群众提供更加贴心、暖心的医保服务。

二、承办医疗机构

巫溪县门诊特殊疾病办理业务下沉至巫溪县人民医院、巫溪县中医院、巫溪县精神卫生保健院。县人民医院负责受理申办除精神类特殊疾病外其余职工医保和居民医保规定的特病病种；县中医院负责受理申办除精神类、结核特殊疾病外其余职工医保和居民医保规定的特病病种，县精神卫生保健院负责受理申办精神类特殊疾病；具体病种范围及准入条件分别见附件1、附件2。

三、申办程序

（一）资格办理

参保人携带本人的身份证或社保卡原件（或复印件）、两张1寸免冠近照和所申报病种相关病史资料，到特病鉴定医疗机构填写《重庆市巫溪县基本医疗保险特殊疾病申报鉴定表》（附件3）申请特病鉴定，医疗机构安排具有相应资质的医生（附件8）随到随鉴定。对符合相关特病准入标准的人员，由鉴定医疗机构将人员信息维护到医保系统；对需补充相关检验、检查的，鉴定医疗机构应及时开展检验检查并于5个工作日内办结特病办理；参保人申报特病相关资料及诊断证明由鉴定医疗机构保存。对不能满足特病准入标准的，鉴定医疗机构应及时予以告知并退还资料。

原则上由患者在居住所在地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。

对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明到医疗保险经办机构申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。

（二）定点医院变更

参保人可持本人居民身份证或社会保障卡原件（或复印件）向鉴定医疗机构或就近区县医保经办机构申请并填写《重庆市基本医疗保险特殊疾病定点医院变更申请表》（附件4），办理定点医院变更。参保人也可注册登录重庆市医疗保障局微信公众号自行网上变更。

以上特病办理规定如与新制定的特病政策不相一致，按新政策调整实施。

四、工作步骤

（一）县医保局制定《巫溪县门诊特殊疾病经办手册》（附件5）和提供特殊疾病相关政策资料，供医疗机构经办人员学习，确保经办人员熟练掌握政策及系统操作方法。

（二）业务下沉特病鉴定医疗机构确定经办人员，开通业务经办权限，经办人员到县医保局业务经办窗口进行实地经办学习。

（三）各医院经办人员在熟悉掌握政策和经办流程的前提下，认真审核参保人资料后按照经办规程录入相关信息，并做好政策解释工作。

（四）按规定做好特病资料的整理归档，严格按照《重庆市人力资源和社会保障局重庆市档案局关于印发重庆市社会保险业务档案管理办法的通知》（渝人社发〔2016〕132号）要求做好档案整理，确保资料不缺不漏有据可查。

（五）参保人出院前，如诊断疾病属于特殊疾病办理范围的（病种范围见附件1），主管医生应主动对患者或其家属进行告知（见附件6），签字后的告知书一并放入住院病历中按规定存档。

（六）特病办理医疗机构每月10日前向县医保局报送上月特病办理情况（见附件7），县医保局对特病办理情况进行审核。

五、工作要求

（一）提高政治站位，齐心协力推进下沉。推进医保领域高频服务事项业务下沉是深化“放管服”改革、推进经办服务便民化、推动“我为群众办实事”常态化长效化的重要举措，各鉴定医疗机构要按照本通知要求，成立承接特殊疾病办理业务下沉工作领导小组，切实加强工作统筹，精心组织实施，做好数据统计，每月报送《巫溪县特殊疾病办理统计表》至县医保局，有效解决参保群办理特病“多地跑”“折返跑”“周期长”等问题，确保下沉成功。

（二）强化多方联动，同心协力持久宣传。县医保局牵头负责利用传统媒体和新兴媒介加强宣传。各乡镇（街道）要深入村组户，持续常态开展特殊疾病政策、申办流程宣传，让群众知晓什么病可办、怎么办、何处办。鉴定医疗机构要设置特殊疾病办理窗口、流程指南，做好业务经办人员的宣传培训，尽心解答群众申办过程中遇到的政策疑问，确保符合办理条件的人员应办尽办。

（三）树牢风险意识，全力保障基金安全。鉴定医疗机构要采取有力措施强化内控管理，健全风险防控制度，梳理岗位职能职责，严控系统操作权限，切实增强责任意识和风险意识，杜绝将不符合政策规定的人员纳入保障范围。因鉴定医院错误，未加强管理或医疗专家不坚持原则，如出现弄虚作假、擅自降低诊断标准等行为，违规将不符合政策规定的人员纳入保障范围，造成医保基金流失的，一经查实，按《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）规定，由定点医院和直接责任人承担全部经济责任和法律责任，取消相关人员特殊疾病诊断专家资格和医疗保险医师处方资格，并按涉嫌骗取、套取医保基金等行为，除按医保协议约定处理外，并在全县范围内进行通报批评，情节严重的可移交相关部门按照规定给予行政或其他处罚。县医保局将特殊疾病办理纳入日常检查、专项检查或第三方检查，要求医疗机构规范认定，始终把维护医保基金安全放在首位。

附件：1.特殊疾病病种范围；

2.特殊疾病准入标准；

3.重庆市巫溪县基本医疗保险特殊疾病申报鉴定表；

4.重庆市巫溪县基本医疗保险特殊疾病定点医院变更申请表；

5.巫溪县门诊特殊疾病经办手册；

6.特殊疾病办理告知书；

7.巫溪县特殊疾病办理统计表；

8.巫溪县鉴定医院专家组名单。