溪医保发〔2024〕45号

巫溪县医疗保障局

关于印发《巫溪县基本医疗保险定点医药

机构准入退出管理规定（试行）》的通知

各定点医药机构，局机关各科室、局属事业单位：

为规范我县基本医疗保险定点医药机构的准入和退出管理，特制定《巫溪县基本医疗保险定点医药机构准入退出管理规定（试行）》，现印发你们，请遵照执行。

                                     巫溪县医疗保障局   

                        2024年4月24日    

巫溪县基本医疗保险定点医药机构

准入退出管理规定（试行）

第一章  总  则

第一条  为规范全县医疗机构、零售药店医疗保障定点准入和退出管理工作，根据《重庆市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（渝医保发〔2021〕34号）和《重庆市零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（渝医保发〔2021〕35号）等规定，结合我县实际，制定本规定。

第二条  医药机构医疗保障定点管理坚持以人民健康为中心，遵循“公平公正、权责明晰、动态平衡、宽进严管、便于服务、布局合理”的原则，加强医保标准化、精细化、规范化管理，促进医药机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗和药品服务。

第三条  医疗保障行政部门在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）进行监督。经办机构具体负责医药机构医疗保障定点准入和退出工作，并与定点医药机构签订或解除医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等工作。

第四条  定点医药机构的准入退出实行属地管理，医保协议互认原则。医药机构申请纳入医保定点管理，由其经营所在地经办机构根据本规定实施准入、退出管理。

第二章  定点申请

第五条  申请医保定点的医药机构必须符合卫生健康、市场监督管理等相关行政部门规定执业条件、取得相关证照并承诺愿意承担医疗保险服务、方便基本医疗保险参保人员就医购药。

第六条  医疗机构符合下列条件可申请医保定点：

（一）取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构，包括：

1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、康复医院；

2.专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

3.社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

4.独立设置的急救中心；

5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

6.养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由医保经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

（二）申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

1.正式运营至少3个月；

2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度、医保结算管理制度等；

5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，具备可联网对接的药品销售进销存管理信息系统，按规定使用国家统一的医保编码。按要求开通医保移动支付功能，推动医保电子凭证在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务全流程使用； 

6.符合法律、法规、规章和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第七条  零售药店符合下列条件可申请医保定点。

（一）取得营业执照、药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医保定点：

1.在注册地址正式经营至少3个月；

2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识，所售药品明码标价；

5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度、医保费用结算制度；

6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，具备可联网对接的药品销售进销存管理信息系统，进销存台账建立完善，按规定使用国家统一医保编码；

7.符合法律、法规、规章和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

（二）申请医保谈判药品定点零售药店除符合第（一）款规定外，还应当具备以下准入条件：

（1）具有医保谈判药品厂家授权销售资格；

（2）设有经营谈判药品相适应的营业场所；

（3）具备特殊药品冷链存储设备；

（4） “双通道”管理的谈判药品常备品种量达到按“双通道”管理国家谈判药品品种量的50%以上。

（三）申请门诊慢特病定点的零售药店除符合第（一）款规定外，还需满足以下条件：

（1）已取得或拟取得国家谈判药店定点管理资格的零售药店；

（2）具备及时供应基本医疗保障用药及药师24小时提供服务能力，执业药师审核慢特病药处方，并对慢特病药处方调配的全过程进行专业指导；

（3）具有生物制品经营范围；

（4）具有门诊慢特病药品冷链配送服务能力，建立完善的冷链药品质量管理体系，冷链管理全过程有记录、可追溯。

第八条  医药机构申请医保定点，应当向经办机构提交申请材料，并对其申请材料的完整性、真实性、时效性负责。

（一）医疗机构提交的材料：

1.《重庆市基本医疗保险定点医药机构申请表》（附件1）；

2.医疗机构执业许可证、中医诊所备案证、军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

3.与医保政策对应的内部管理制度、财务管理制度、统计信息管理制度、医保费用结算制度和医疗质量安全核心制度文本；

4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料（对药品、医用耗材购进、使用、存货等环节实行信息化实时管理，提供机构购进或配送、使用、存货等环节信息系统录入、查询数据情况的相关资料）；

5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

6.经办机构规定提供的其他材料（附件3）。

（二）零售药店（含谈判药品零售药店）提交的材料：

1.《重庆市基本医疗保险定点医药机构申请表》（附件2）；

2.药品经营许可证（含GSP）、营业执照（连锁药店还需提供总部的药品经营许可证、营业执照）；

3.法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

4.执业药师资格证、注册证、身份证及其劳动合同；

5.其他药学技术人员的执业证书、专业技术资格证、注册证、身份证及其劳动合同；

6.医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

7.与医疗保障政策对应的药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度、医保费用结算制度；

8.与医保有关的信息系统相关材料（对药品、医用耗材购进、使用、存货等环节实行信息化实时管理，提供机构购进或配送、使用、存货等环节信息系统录入、查询数据情况的相关资料）；

9.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

10.谈判药品零售药店同时需提供厂家授权书；按“双通道”管理的谈判药品清单；有与所经营谈判药品相适应的营业场所、设备、仓储设施和卫生环境；

11. 经办机构规定提供的其他材料（附件3）。

第九条  有下列情形的，不予受理定点申请。

（一）医疗机构有下列情形之一：

1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

3.未依法履行行政处罚责任的;

4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;

8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

9.法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）零售药店有下列情形之一：

1.未依法履行行政处罚责任的；

2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

4.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

7.法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十条  医药机构提出医保定点申请，经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。

第三章  核查评估

第十一条  经办机构自受理申请材料之日起，应当组织评估小组或委托第三方机构（以下简称“评估机构”），以书面、现场等形式开展定点评估。评估时间不超过3个月，医药机构补充材料时间不计入评估期限。

委托第三方机构开展定点评估的，经办机构应出具书面委托文书，并指定专人全程参与，对评估过程进行质控。

第十二条  经办机构遴选并成立本县定点评估小组，小组成员由医疗保障、卫生健康、财务管理、信息技术等专业人员构成。评估小组成员与评估对象存在利害关系的，须主动申请回避。

第十三条  核查评估内容包括：

（一）医疗机构（附件4）

1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息真实性和医师第一注册地信息合法性；

3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

6.是否符合本区域医疗保障定点医疗服务资源配置规划。

（二）零售药店（附件5）

1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

3.核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

6.核查医保药品标识；

7.谈判药品零售药店需同时核查按“双通道”管理的谈判药品品种量备药清单；谈判药品厂家授权书；谈判药品冷链存储设备清单及发票。

8.是否符合本区域医疗保障定点零售药店资源配置规划。

第十四条  评估机构对医药机构是否具备申请资格进行审核，并出具书面资格审核意见。资格审核由评估机构依据医药机构所申报的材料和信息，严格对照《重庆市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（渝医保发〔2021〕34号）和《重庆市零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（渝医保发〔2021〕35号）等规定，通过资料审查、医保系统核查、函询相关行政部门意见等形式进行。

第十五条  评估机构对医药机构是否具备医保定点条件进行现场审查。评估机构按照评估小组成员构成要求，原则上评估小组不得少于3人。评估小组对照《巫溪县基本医疗保障定点医疗机构核查评估表》（附件4）或《巫溪县基本医疗保障定点零售药店核查评估表》（附件5），对医药机构的内部管理、信息化建设、医疗服务能力等情况是否符合医疗保险管理要求进行现场核查，并将核查情况以及核查意见如实记录在评估表中，由医药机构负责人和核查评估组成员现场签字确认。被核查单位不配合核查或拒绝签字确认的，可中止评估工作。核查评估组要做好记录，同时做好照片或视频等影像资料留存。

第十六条  发现医药机构存在弄虚作假等不正当手段申请定点的，立即终止定点评估工作，并取消评估资格，自发现之日起3年内不予受理定点申请。

第十七条  评估机构根据书面资格审核意见和现场核查结果，按照合格（符合评估表中除不予受理情形外所有内容）和不合格确定评估结果，并将所有评估资料交回经办机构。

第四章  定点确定

第十八条  经办机构对评估结果进行合法性审查，确定拟纳入定点医药机构名单，同时将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。

第十九条  对于评估不合格的，经办机构应在评估结束后5个工作日内告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

第二十条  拟纳入定点医药机构名单，经办机构应通过市、县医疗保障部门官方网站向社会公示，并设立举报投诉电话，主动接受社会监督，公示时间不少于5个工作日。

第二十一条  公示期满无异议时，经办机构与医药机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定，协议期限一般为1年。

按属地管理原则，应由经办机构负责人与医药机构负责人签订医保协议。协议签订后，由医药机构负责及时将医保协议上传至国家医保平台。

第二十二条  定点医药机构名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、医疗保险管理服务部门负责人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别、银行结算账户等重大信息在医疗保险信息系统中的登记项目发生变化的，应自有关部门批准之日起30日内向同级医保经办机构提出变更申请及时书面告知，并提供相关材料。

（一）定点医药机构名称、性质、类别、等级、收费级别、开户行名称、账号变更。需递交《巫溪县基本医疗保险定点医药机构变更申请表》（附件6），审核合格后，予以变更。

（二）定点医药机构因上级机关任免、法定代表人丧失民事行为能力变更法定代表人的，需递交《巫溪县基本医疗保险定点医药机构变更申请表》，审核合格的，予以变更。

（三）定点医药机构因合并重组、转让等原因要求变更法定代表人的，自动解除协议，重新申请。

（四）原地址变更和新增执业地点，需递交《巫溪县基本医疗保险定点医药机构变更申请表》及相关材料，经现场核查，审核合格的，予以办理。现场核查按照新申请纳入定点管理现场评估流程办理。

（五）定点医药机构重要信息变更事项未申报或经评估未通过，自行变更重要信息、逾期未办理变更手续的，按相关规定终止协议。对于信息变更审核合格的，予以变更；审核不合格的，将不合格的原因告知定点医药机构，同时暂停医保服务协议，定点医药机构进行整改后可重新申请，直至合格后开通医保服务。定点医药机构因违规违约被调查、处理期间不得申请变更信息。

第二十三条  县医保行政部门应及时将辖区内纳入医保定点管理的医药机构报市医保局备案并予以公布。

第五章  中止或退出

第二十四条  医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

第二十五条  医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的，动态监管发现问题不按要求及时整改或拒不整改的；

（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；

（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；

（十三）根据医保协议约定应当按时签订服务协议，不按规定时间签订协议，通知时限内不按要求续签的；或提供资料不完整、不真实的；

（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

第二十六条  定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。 定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。

第二十七条 医疗机构与协议经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

第六章  附  则

第二十七条  国家、市级医疗保障行政部门有新政策规定的，按新政策规定执行。

第二十八条  本管理规定未尽事宜，由县医保经办机构在组织实施过程中及时向市医保局报告，由市医保局适时予以调整。

第二十九条  本管理规定自印发日起实施。

附件：1. 重庆市基本医疗保险定点医疗机构申请表；

      2. 重庆市基本医疗保险定点零售药店申请表；

3.巫溪县医疗保障定点所需提供的其他材料；

      4. 巫溪县基本医疗保险定点医疗机构核查评估表；

     5.巫溪县基本医疗保险定点零售药店核查评估表；

     6.巫溪县基本医疗保险定点医药机构变更申请表。