| [ 索引号 ] | 11500238MB1583631X/2023-00131 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 安全生产监管 | [ 体裁分类 ] | 应急管理 |
| [ 发布机构 ] | 巫溪县应急局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2021-06-18 | [ 发布日期 ] | 2021-06-18 |
重庆市巫奚水资源开发有限公司 “2·16”车辆伤害事故调查报告
2021年2月16日15时许，重庆市巫奚水资源开发有限公司在巫溪县宁河街道环保社区保宁湾（物流园区规划中的13、14号地块内）渣土转运施工过程中发生1起车辆伤害事故，造成1人死亡，车辆受损，直接经济损失150余万元人民币。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，受县人民政府委托，成立了由县应急局牵头、县公安局、县总工会、县规资局、宁河街道办事处等单位派员组成的重庆市巫奚水资源开发有限公司“2·16”车辆伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请县监委派员参加。调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
重庆市巫奚水资源开发有限公司，统一社会信用代码：915002387428812148，属有限责任公司，注册资本898万元，法定代表人：刘**，成立日期：2002年9月27日，住所位于：重庆市巫溪县城厢镇太平路228号，经营范围：一般项目：水资源开发,房地产开发（四级）（按资质等级执业），建筑材料、五金、交电、化工（化学危险物品除外）、针织、百货零售（以上经营范围：不含法律、法规规定需前置许可或审批的项目）。
（二）事故地块基本情况
事故地位于重庆市巫溪县宁河街道环保社区保宁湾中医院附近，该地块属于城市建设用地，权利人为重庆市巫奚水资源有限公司。2018年8月31日，巫溪县城市建设有限公司（甲方）与重庆市巫奚水资源开发有限公司（乙方）依据巫溪县人民政府《关于重庆市巫奚水资源有限公司土地置换协议专题会议纪要》（巫溪府纪〔2018〕54号）要求签订了土地使用协议，明确将物流园区规划中的13号、14号地块，面积为23204.97平方米（34.8亩）与乙方已取得的溪国用（2006）字第00313号房地产权证综合用地按照等面积、同性质进行置换。同时巫溪府纪〔2018〕54号文件中备忘录明确在实施保宁路道路建设时，城建公司负责协调保宁路施工单位在同等价格、同等质量时优先选用13号、14号地块内符合施工质量要求的回填料。
（三）项目组织实施情况
事故地块为重庆市巫奚水资源开发有限公司桃源梦圆住宅小区建设用地，并于2020年9月在县发改委申请立项（项目代码：2020-500238-70-03-147111）。2021年2月15日，该司法人代表刘**与挖掘机老板（个体）胡**口头达成协议，明确胡**采用挖掘机对13号、14号地块进行便道施工和开挖排危工作，同时安排公司人员胡**和亲戚吴**两人负责施工现场勘界和相关协调工作。2月16日，因开挖的渣土需转运，刘**安排胡**联系车辆运输，胡**先后叫来朱**和王**自带车辆来到施工地，安排其从开挖点转运渣土至石灰氮车间（原打砂沉淀池）位置进行回填。
（四）车辆情况
事故车辆为重型自卸货车，车牌号为鄂C9J***，驾驶员及车辆所有人为王**，车辆识别代码：*017146，发动机号：*020988，厂牌型号：神鹰牌YG5250ZLJAA1。
二、现场勘验情况
事故地点位于重庆市巫溪县宁河街道环保社区保宁湾巫溪县中医院附近，重庆市巫奚水资源开发有限公司置换后的物流园区规划中的13号、14号地块上。事故路段为干燥的碎石泥土路面，鄂C9J***号重型自卸货车倒车方向为下坡，坡度为3.3％，路面外缘的泥土填方堡坎纵长1.0米，宽4.1米，坠车垂直高度21米。
鄂C9J***号重型自卸货车翻坠于约为21米高的坡坎下，车体仰翻状；驾驶室整体塌陷、撕裂变形，立柱、顶盖下塌变形；仪表台板及仪表破损；车门玻璃及前挡风玻璃破裂；货厢整体移位变形，装载渣土散落，驾驶员头部受变形驾驶室挤压破裂，致驾驶员王**当场死亡。
三、司法鉴定情况
事故发生后调查组委托重庆市鑫道司法鉴定中心对鄂C9J***号重型自卸货车安全技术性能进行了司法鉴定和鄂C9J***号重型自卸货车翻坠原因进行了成因分析，结论如下：
1、被鉴定车辆鄂C9J***号重型自卸货车转向系统、行驶系统、传动系统、制动系统工况正常无故障，可以排除机械故障造成事故。
2、鄂C9J***号重型自卸货车驾驶人倒车时，没有观察道路外边缘的泥土填方路面情况，盲目倒车，驶出道路外沿回填不实的路面，是车辆随路面下陷和堡坎垮塌发生坠车事故的主要因素。
3、车辆倒土现场安全管理不到位，没有安全监管人员指挥车辆倒车，对发生本次事故具有关联性。
四、事故有关情况
（一）事故发生经过
2021年2月16日15时许，在巫溪县宁河街道环保社区保宁湾重庆市巫奚水资源开发有限公司所有的物流园区规划中的13、14号地块上，王**驾驶鄂C9J***号重型自卸货车从保宁湾中医院界限附近向下转运渣土至石灰氮车间（原打砂沉淀池）倾倒，行驶至石灰氮车间上方21米一弯道路面时，采用倒车方式，从弯道路边缘处倾倒渣土，驶出道路外沿回填不实的路面，造成堡坎垮塌，车辆随路面下陷，坠翻于约21米坎下，驾驶室受挤压变形，王**被困车内。
（二）事故救援和应急处置评估情况
事故发生后，现场人员胡**立即拨打119和120急救电话，并向公司刘**报告事故有关情况。15时30分许，县消防大队救援人员、120随车医生先后到达事故现场，救援人员立即打开事故车辆变形的驾驶室，发现驾驶员王**头部受挤压破裂，脑组织流出。经现场医生查体，发现伤者王**已无生命体征，宣布其临床死亡。现场人员随即将死者遗体送往县殡仪馆。
县应急管理局、县公安局城厢第二派出所、县城乡建委、宁河街道接报后立即派员赶赴事故现场对事故展开调查。同时，协助事故单位处理相关善后工作。综合判断，事故应急处置得当有序，符合应急救援规定。
（三）死者基本情况
王**，男，终年44岁，户籍所在地：重庆市巫溪县柏杨街道，身份证号码：5112**********0231，生前系重庆市巫奚水资源开发有限公司负责的13、14号地块场地便道施工和开挖排危工程渣土运输车辆鄂C9J***号车驾驶员。
（四）善后处理情况
2021年2月25日，胡**与死者王**家属达成赔偿协议。目前死者已安葬，家属情绪稳定，无不稳定因素。
五、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
本次事故造成王**1人死亡，直接经济损失150余万元人民币。
六、事故原因和事故性质
（一）直接原因
鄂C9J***号重型自卸货车驾驶人王**倒车时，没有观察道路外边缘的泥土填方路面情况，盲目倒车，驶出道路外沿回填不实的路面，是车辆随路面下陷和堡坎垮塌发生坠车事故的直接原因。
（二）间接原因
重庆市巫奚水资源开发有限公司履行企业安全生产主体责任不力，盲目组织施工。
1、该企业在没有取得建设用地规划许可和建设工程规划许可的情况下，擅自组织人员、机械设备及运输车辆在物流园区规划中的13号、14号地块上进行便道、开挖排危施工和渣土运输作业；
2、安全生产规章制度不健全，隐患排查治理不到位。未建立生产安全事故隐患治理制度及台账，对倾倒渣土作业区域道路外沿路面回填不实等隐患未采取措施消除；
3、安全管理人员配备不到位，施工现场未配备专职或者兼职的安全管理人员，自卸货车倒车倾倒渣土作业时，未安排人员监护指挥；
4、从业人员安全教育培训考核、安全技术交底不落实，对王**、朱**等作业人员未进行岗前培训和安全教育培训考核就安排其上岗作业；未向从业人员王**、朱**等人进行安全技术交底，如实告知作业岗位存在的危险因素、防范措施。
（三）事故性质
经事故调查组认定：该起事故是一起生产安全责任事故。
七、相关职能部门履职情况
（一）行业监管部门履职情况
巫溪县规划和自然资源局作为县土地开发、整理的行业监管部门。2021年以来，该单位严格按照安全生产“党政同责、一岗双责”有效的开展了安全生产各项工作，制定出台了全年安全生产工作计划，明确了工作目标、工作重点及工作措施，定期不定期组织召开了安全生产会议，1至3月，共召开安全生产专题会议2次，并结合本行业管理特点对一季度安全生产形势进行了分析研判。同时，按照《2021年度安全生产监督执法工作计划》，依法开展了执法检查，一季度共开展执法检查24次，检查企业15家，发现安全隐患6条，整改6条，给予行政处罚1家次。
此次事故发生时间在法定节假日期间，事故单位在没有取得相关部门许可的情况下，擅自组织人员和机械设备从事有关建设活动，且施工规模小、时间短。事发后县规资局责成事故单位立即停止一切建设活动。事故调查组认为，县规资局在此次事故中安全管理虽然存在一定的空档，但由于事故发生时间处于春节放假期间，事发后对事故单位采取了果断措施，本着实事求是的原则，故建议不予责任追究。
（二）属地政府履职情况
宁河街道作为属地监管单位，承担本辖区安全生产属地监管责任，负责本辖区安全生产全面工作，制定了《宁河街道安全生产“党政同责、一岗双责”的实施意见》根据班子成员分工明确了每个班子成员的安全监管职责；严格落实安全生产例会制度，定期召开安全生产工作会议。2020年6月以来，宁河街道严格按照《安全生产年度检查计划》依法开展了安全执法检查。下达责令整改指令书16份，整改复查意见书16份，复查整改率100%，其中，对事故地开展执法检查1次，检查中发现该单位相关手续不完善，并责令其停止一切生产经营活动。事故调查组在调查中，暂未发现宁河街道存在履职不到位的问题，故建议不予责任追究。
八、事故责任认定及处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1.王**（男，汉族，重庆巫溪人）安全意识淡薄，驾驶鄂C9J***号重型自卸货车倒车时，没有观察道路外边缘的泥土填方路面情况，盲目倒车，驶出道路外沿回填不实的路面，导致车辆随路面下陷和堡坎垮塌发生坠车事故，在本次事故中负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.刘**（男、汉族、重庆市巫溪县人）重庆市巫奚水资源开发有限公司法定代表人及主要负责人。未切实履行企业主要负责人安全生产管理职责，未组织制定本单位的隐患排查治理制度；对施工作业现场安全工作督促检查不力，对现场未安排专兼职安全管理人员监护，倾倒渣土作业区域道路外沿路面回填不实等隐患消除不及时，在本次事故中负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第五项的规定，建议由巫溪县应急管理局按照安全生产相关法律法规依法给予行政处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议
重庆市巫奚水资源开发有限公司，履行企业安全生产主体责任不力，盲目组织施工。在没有取得建设用地规划许可和建设工程规划许可的情况下，擅自组织人员、机械设备及运输车辆在物流园区规划中的13号、14号地块上进行便道、开挖排危施工和渣土运输作业；安全生产规章制度不健全，隐患排查治理不到位。未建立生产安全事故隐患治理制度及台账，对倾倒渣土作业区域道路外沿路面回填不实等隐患未采取措施消除；安全管理人员配备不到位，施工现场未配备专职或者兼职的安全管理人员，自卸货车倒车倾倒渣土作业时，未安排人员监护指挥。从业人员安全教育培训考核、安全技术交底不落实，对王**、朱**等作业人员未进行岗前培训和安全教育培训考核就安排其上岗作业；未向从业人员王**、朱**等人进行安全技术交底，如实告知作业岗位存在的危险因素、防范措施，对本次事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条第一款的规定，建议由巫溪县应急管理局按照安全生产相关法律法规依法给予行政处罚。
九、事故防范和整改措施
为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：
（一）重庆市巫奚水资源开发有限公司要举一反三，深刻吸取事故教训，全力推进该项目相关手续办理力度，在手续未完善前，杜绝违规组织实施。在依法组织项目建设过程中，必须要严格按照《安全生产法》等法律法规和安全事故隐患“五落实五到位”要求，认真履行企业安全生产主体责任，加大施工现场安全事故隐患排查整治力度，建立健全安全管理机构，落实安全管理责任，强化从业人员安全教育培训，防止此类事故再次发生。
（二）宁河街道应进一步落实属地监管责任，细化工作措施，强化对辖区建设项目的安全监管，加大日常安全执法检查力度，发现存在生产安全事故隐患的要及时函告相关部门消除事故隐患。
（三）巫溪县规划和自然资源局要严格按照“管行业必管安全、管业务必管安全、管生产经营必管安全”和“党政领导干部安全生产责任制实施细则”的要求，会同相关部门厘清职能边界，建立联动执法机制，结合全国、市、县正在开展的三年专项整治行动，聚焦“两重大一突出”，深入开展大排查、大整治、大执法百日行动工作，依法查处本行业领域非法违法建设行为，做到早预防、严防控，确保行业安全，为建党100周年营造良好的安全环境。
“2.16”车辆伤害事故调查组
2021年6月
