| [ 索引号 ] | 11500238MB1583631X/2024-00023 | [ 发文字号 ] | 无 |
| [ 主题分类 ] | 安全生产监管 | [ 体裁分类 ] | 应急管理 |
| [ 发布机构 ] | 巫溪县应急局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2024-04-24 | [ 发布日期 ] | 2024-04-24 |
巫溪柏杨“12·30”一般机械伤害事故调查报告
2023年12月30日16时20分许，巫溪县柏杨街道新华社区2社一稳定土搅拌站发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失64.8万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立了由县应急局牵头，县政府办公室、县公安局、县住房城乡建委、县总工会、县国资监管中心等单位派员组成的巫溪柏杨“12·30”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请县纪委监委机关和县检察院派员参加。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和责任，开展了应急处置工作评估，总结了事故教训，提出了防范和整改措施，并提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议。
经调查认定：巫溪柏杨“12·30”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位概况。
1.巫溪县汇民实业有限公司（巫溪县白马大道工程（K1+960—K2+700）发包人）。法定代表人：曾*宁，统一社会信用代码：91500238346058621Q，成立日期：2015年07月28日，地址：重庆市巫溪县柏杨街道丰益社区丰益路181号，经营范围：城市基础设施建设，土地储备、整治，房地产开发，从事建筑相关业务，建材（不含危险化学品）销售等。（以上经营范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.四川琨盛建筑工程有限公司（巫溪县白马大道工程（K1+960—K2+700）承包人。2021年8月，更名为四川竹沅建设有限公司）。法定代表人：丁*华，统一社会信用代码：91510000597510838X，成立日期：2012年06月06日，公司类型：有限责任公司，注册地址：四川省眉山市丹棱县丹棱镇素翁路（万景大雅城7A栋2层29号），注册资本：8000万元，经营范围：一般经营项目（以下范围不含前置许可项目，后置许可项目凭许可证或审批文件经营）：公路工程、隧道工程、堤防工程、建筑防水工程、水工大坝工程、体育场地设施工程、建筑装修装饰工程、公路路基工程、公路路面工程、公路交通工程等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
3.四川琨盛建筑工程有限公司巫溪分公司。负责人：孙*兵，统一社会信用代码：91500238MAABQGMG17，注册时间：2021年5月20日，经营场所：重庆市巫溪县宁河街道滨河北路80号双子天街1、2号裙楼4—3，经营范围：许可项目：各类工程建设活动，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：承接总公司工程建设业务，园林绿化工程施工，土石方工程施工等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该分公司公章和资金结算账户由四川琨盛建筑工程有限公司控制。
（二）事故发生单位概况。
巫溪县永信建材经营部。经营者：王*永，统一社会信用代码：92500238MAABWENM4Q，成立日期：2021年7月27日，类型：个体工商户，地址：重庆市巫溪县宁河街道新环路16号，经营范围：一般项目：建筑材料销售；建筑用石加工；道路货物运输站经营。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（三）稳定土搅拌站安装和用地管理相关情况。
2020年，汪*元（男，汉族，身份证号码：5112**********0290，户籍地址：重庆市巫溪县柏杨街道*******）购买二手稳定土搅拌站设备，并将该设备安装在巫溪县柏杨街道新华社区2社黄泥巴湾，加工水稳层材料。柏杨街道新华社区2社黄泥巴湾地块属已征收（2019年已征收，无批文）土地，汪*元在该土地上安装稳定土搅拌站设备未取得临时用地审批。
2019年4月至2023年11月巫溪县城市建设（集团）有限公司负责对该土地实施管理；2023年11月至本次事故发生，巫溪县金灿实业发展有限责任公司负责对该土地实施管理。
（四）合同签订情况。
2019年10月28日，巫溪县汇民实业有限公司与四川琨盛建筑工程有限公司签订了建设工程施工合同。工程名称：巫溪县白马大道工程（K1+960—K2+700），工程地点：巫溪县泰和桥至长途车站段，工程内容：道路等级为城市次干路，设计时速30km/h，双向4车道，标准路幅宽为25m（5m人行道+7.5m行车道+7.5m行车道+5m人行道），道路主要结构从上至下做法为4cm沥青玛蹄脂碎石SMA—13+6cm中粒式沥青混凝土AC—20C+0.6cm玻璃纤维沥青增强下封层+20cm水泥稳定碎石（5.5%）+20cm水泥稳定碎石（4%）。签约合同价为33760766.73元（大写叁仟叁佰柒拾陆万零柒佰陆拾陆万元柒角叁分），工期总日历天数720天。
2023年12月15日，四川琨盛建筑工程有限公司巫溪分公司（甲方）与巫溪县永信建材经营部（乙方）签订水稳层承包合同，甲方将巫溪县白马大道工程（k1+960—k2+700）中的部分工程水稳层承包给乙方。承包范围及内容：提供巫溪县白马大道工程（k1+960—k2+400）水稳定层成品材料（20cm厚4%水泥稳定碎石道路底基层；20cm厚5.5%水泥稳定碎石道路基层；15cm厚3%水泥稳定碎石人行道基层）；乙方自行选择运输工具将其运抵施工现场，将成品材料卸至指定区域后；乙方选择适当机械按设计图纸厚度摊铺水稳层材料并碾压成型。合同约定材料和摊铺价格：5.5%水泥稳定碎石基层96元/吨；4%水泥稳定碎石底基层90元/吨；3%水泥稳定碎石底基层86元/吨；此价格包含成品材料价格及使用机械和摊铺碾压成型价格，也是包干价。该合同签订后巫溪县永信建材经营部与汪*元约定合作实施水稳层承包工程，汪*元负责水稳层加工、运输、摊铺、碾压成型等施工管理和安全管理，巫溪县永信建材经营部负责提供石子。
（五）事故发生单位安全管理情况。
巫溪县永信建材经营部未落实安全生产主体责任，未建立安全风险分级管控制度，未组织制定搅拌机岗位操作规程，未对操作人员陈*富等从业人员开展安全生产教育培训，安排未经安全教育培训合格的人员上岗作业。
（六）事故发生经过。
2023年12月30日16时许，汪*元稳定土（俗称“水稳层”材料）搅拌站从业人员完成当天工作，设备操作人员陈*富在没有切断设备主电源的情况下，安排陈*海、肖*浩、刘*兵、李*国等人清理搅拌机内粘连的“水稳层”残料。陈*海、肖*浩先将搅拌机的罩盖打开后开始清理，紧接着刘*兵和陈*富来帮忙，在清理过程中“水稳层”残渣堵住了搅拌机出料口，于是陈*富便去稳定土厂拌设备控制室，启动搅拌机出料口的带式输送机移动残渣，将残渣向前移动了1米左右。16时20分许，陈*海、肖*浩、刘*兵、李*国、陈*富等人继续清理搅拌机，残渣又堵住搅拌机出料口，陈*富再次到稳定土厂拌设备控制室，准备启动带式输送机将残渣向前移动，却将搅拌机启动，陈*海被搅进搅拌机内。
（七）事故现场情况。
本次事故发生地位于巫溪县柏杨街道新华社区2社（小地名黄泥巴湾）稳定土搅拌站，经纬度（109.33、31.24），海拔250米。该搅拌站设备自西向东依次架设发电机、配料仓、进料带式输送机、双轴搅拌机、出料带式输送机、成品储料斗。搅拌机南侧为水泥仓。该搅拌机罩盖放置于地面，搅拌机内径长2.64m、宽1.26m、高0.98m，搅拌机下方出料口的皮带上积有“水稳层”残渣，间隔1m处另积有一堆“水稳层”残渣。搅拌机北侧地面散落有1个插线板、1把扳手，3.5米处为控制室，该控制室长2.8m，宽1.82m，高2.25m，控制室南侧0.9m高的位置设透明玻璃窗户，室内放置操作台，长2.2m，高0.92m，宽0.68m。（如图所示）
事故现场照片
（八）人员伤亡及直接经济损失。
1.死者基本情况。
陈*海，男，36岁，户籍地址：重庆市巫溪县天星乡*******，身份证号码：5002**********1797，生前系稳定土搅拌站从业人员。
2.直接经济损失。
本次事故造成陈*海1人死亡，直接经济损失64.8万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况。
事故发生后，陈*富立即关停搅拌机并向汪*元电话报告，
陈*富、肖*浩等现场人员立即找工具撬动搅拌机进行救援。汪*元接到报告后立即赶往事故发生地组织救援，并安排人员拨打120和110。120医生到达事故现场后，确认陈*海已无生命迹象。
（二）事故善后处理情况。
2024年1月13日，王*永和汪*元与死者家属达成赔偿协议，共赔偿64.8万元。
（三）事故应急处置评估。
事故发生后，县公安局、县应急局、县住房城乡建委、120急救中心、柏杨街道办立即启动应急响应，赶赴事故现场开展事故救援处置等工作，综合认定本次事故应急处置得当。
三、事故原因分析
（一）事故相关检验检测和鉴定情况。
2023年12月30日事故发生后，县应急局委托重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所对死者陈*海进行尸体检验，查明死因。2024年1月30日，重庆市渝东司法鉴定中心巫溪分所出具检验鉴定意见。鉴定意见为：被鉴定人陈*海的死亡原因符合外伤造成右侧开放性胸部损伤、胸腔积血伴多发性肋骨骨折（不排除胸腔脏器损伤）、腹部开放性损伤伴腹腔多器官脱出体外、脊柱多发骨折及骨盆多发骨折、双下肢多处开放性损伤及双下肢多处骨折等多发伤致呼吸、循环功能衰竭死亡。
（二）专家勘查意见。
2024年1月3日，事故调查组委托3名重庆市应急管理专家对事故现场进行了勘查和实验，分析了事故成因。2024年1月30日，重庆市应急管理专家出具专家分析意见。专家意见为：1.该稳定土厂拌设备系统没有实现电气连锁和顺序控制，导致该系统各设备可以随意单独启动，使该系统不具备本质安全；搅拌机操作人员陈*富违反搅拌机操作规程，在没有确认被清理搅拌机内及四周安全的情况下，启动搅拌机造成事故。2.该稳定土搅拌站未落实安全生产主体责任，未组织制定搅拌机岗位操作规程，未对操作人员陈*富等从业人员开展安全生产教育培训，安排未经安全教育培训合格的人员上岗作业。
（三）直接原因。
该稳定土厂拌设备系统没有实现电气连锁和顺序控制，导致该系统各设备可以随意单独启动，使该系统不具备本质安全；搅拌机操作人员陈*富违反搅拌机操作规程，在没有确认被清理搅拌机内及四周安全的情况下，启动搅拌机造成事故，是本次生产安全事故的直接原因。
（四）间接原因。
巫溪县永信建材经营部未落实安全生产主体责任，未建立安全风险分级管控制度，未组织制定搅拌机岗位操作规程，未对操作人员陈*富等从业人员开展安全生产教育培训，安排未经安全教育培训合格的人员上岗作业。
四、事故相关单位存在的主要问题
四川竹沅建设有限公司将巫溪县白马大道工程（k1+960—k2+400）水稳层施工发包给不具备安全生产条件和相应资质的巫溪县永信建材经营部；2023年10月14日后，巫溪县白马大道工程（k1+960—k2+700）项目无项目经理管理。
五、监管单位存在的主要问题
（一）县国资监管中心未有效督促巫溪县城市建设（集团）有限公司和巫溪县金灿实业发展有限责任公司消除已征收地块违规安装稳定土搅拌站的事故隐患。
（二）柏杨街道作为县政府派出机构，承担本辖区安全生产属地监管责任，针对排查出的柏杨街道新华社区已征收地块违规安装稳定土搅拌站的事故隐患，没有采取有效措施消除该隐患。
六、事故暴露出的其他问题
巫溪县城市建设（集团）有限公司和巫溪县金灿实业发展有限责任公司，负责对汪*元安装稳定土搅拌站的已征收地块实施管理，但两公司均未及时采取措施消除汪*元违规安装稳定土搅拌站的事故隐患。
七、对有关责任人员和相关单位的处理建议
（一）对事故责任人和责任单位的处理建议。
1.陈*富，身份证号码：5112**********7818，男，重庆市巫溪人，系稳定土厂拌设备操作人员。陈*富违反搅拌机操作规程，在没有确认被清理搅拌机内及四周安全的情况下，启动搅拌机造成事故，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
2.汪*元，男，重庆市巫溪人，系事故稳定土搅拌站所有人。事故稳定土厂拌设备系统没有实现电气连锁和顺序控制，该系统各设备可以随意单独启动，致使该系统不具备本质安全，造成事故，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
3.巫溪县永信建材经营部未落实安全生产主体责任，未建立安全风险分级管控制度，未组织制定搅拌机岗位操作规程，未对操作人员陈*富等从业人员开展安全生产教育培训，安排未经安全教育培训合格的人员上岗作业，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十一条第一款[1]之规定，建议由县应急局依法给予行政处罚。
（二）对相关监管单位和责任人员的处理建议。
1.县国资监管中心未有效督促巫溪县城市建设（集团）有限公司和巫溪县金灿实业发展有限责任公司消除已征收地块违规安装稳定土搅拌站的事故隐患，建议其向县政府作出深刻书面检查。
2.柏杨街道针对排查出的柏杨街道新华社区违规安装稳定土搅拌站的事故隐患，没有采取有效措施消除该隐患，建议其向县人民政府作出深刻书面检查，并由县安委会对其进行约谈。
3.巫溪县城市建设（集团）有限公司和巫溪县金灿实业发展有限责任公司，负责对汪*元安装稳定土搅拌站的已征收地块实施管理，但两公司均未及时采取措施消除汪*元违规安装稳定土搅拌站的事故隐患，建议由县国资监管中心对两公司负责该地块管理的相关人员调查处理。
4.胡炜，男，中共党员，柏杨街道政法委员、统战委员，分管安全生产工作。胡炜针对排查出的柏杨街道新华社区违规安装稳定土搅拌站的事故隐患，没有采取有效措施消除该隐患，建议其向柏杨街道党工委作出深刻检查。
（三）其他处理建议。
四川竹沅建设有限公司将巫溪县白马大道工程（k1+960—k2+400）水稳层施工发包给不具备安全生产条件和相应资质的巫溪县永信建材经营部；2023年10月14日后，巫溪县白马大道工程（k1+960—k2+700）项目无项目经理管理，建议由县住房城乡建委依法调查处理。
八、事故整改和防范措施
为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教训，提出以下整改防范措施：
（一）巫溪县永信建材经营部要认真落实安全生产主体责任。严格管理，层层夯实安全责任，进一步完善并落实安全生产各项规章制度和操作规程，强化从业人员安全教育培训，严格督促作业人员执行安全操作规程。
（二）县国资监管中心要及时厘清已征收地块的边界，细化国有企业对已征地块的管理职责，并严格督促国有企业对全县已征收地的安全管理，杜绝违章搭建和违规经营。
（三）柏杨街道办要切实履行属地监管职责。严格落实“年度安全生产监督检查计划”，加强隐患排查工作。对本次事故暴露出来的安全管理薄弱环节，及时制定整改措施，开展专项执法检查，确保本辖区安全。
“12·30”一般机械伤害事故调查组
1.《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第四十一条第一款“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。”
