| [ 索引号 ] | 11500238MB1583631X/2024-00068 | [ 发文字号 ] | 无 |
| [ 主题分类 ] | 安全生产监管 | [ 体裁分类 ] | 应急管理 |
| [ 发布机构 ] | 巫溪县应急局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2024-09-04 | [ 发布日期 ] | 2024-09-04 |
巫溪塘坊水槽沟鑫河采石有限责任公司塘坊分公司“4.12”一般机械伤害 事故调查报告
2024年4月12日15时18分许，巫溪县水槽沟鑫河采石有限责任公司塘坊分公司（以下简称巫溪鑫河采石塘坊分公司）发生1起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失138万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，受县人民政府委托，成立了由县应急局牵头，县政府办、县公安局、县总工会等单位派员组成的巫溪鑫河采石塘坊分公司“4.12”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请县纪委监委和县检察院派员参加。
调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和责任，开展了应急处置工作评估，总结了事故教训，提出了防范和整改措施，并提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议。
经调查认定：巫溪鑫河采石塘坊分公司“4.12”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况。
巫溪鑫河采石塘坊分公司。统一社会信用代码9150**********MRXU，负责人唐*俊，实际控制人傅*江，成立日期：2023年6月1日，经营场所：重庆市巫溪县**********，经营范围一般项目：建筑材料销售；建筑用石加工。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（二）事故发生单位安全管理情况。
巫溪鑫河采石塘坊分公司制定了《安全生产责任制》《安全教育培训管理制度》等相关安全生产规章制度，建立了安全生产管理机构。但未组织制定并实施本单位安全生产操作规程、未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。
（三）事故经过。
2024年4月12日13时许，巫溪鑫河采石塘坊分公司从业人员谭*顺、李*松、杜*香、吕*俊对新购的螺旋式洗砂机（以下简称洗砂机）进行安装调试，杜*香负责现场管理，李*松负责安全和用电作业，谭*顺负责紧固洗砂机绞片螺丝，吕*俊负责操作位于压泥机操作平台上的配电箱开关。13时5分许，李*松将压泥机平台上的配电箱3号开、关（原为小抽沙泵开关）的用电线路改为控制洗砂机的开、关用电线路。谭*顺在作业时发现套筒扳手型号偏小，于是到塘坊镇上购买扳手。14时许，谭*顺从塘坊镇返回后，继续对绞片螺丝进行紧固。15时18分许，李*松将压泥机抽水水泵（该水泵为配电箱2号开关控制）连接好软管后，将进水水管放入洗砂机尾部，随后向正在操作压泥机的吕*俊喊：“开水”，吕*俊按下洗砂机启动按钮，洗砂机绞片随即启动，谭*顺被搅入洗砂机内。
（四）事故现场情况。
事故现场位于巫溪鑫河采石塘坊分公司厂区内，经纬度（东经109°18′、北纬31°23′），海拔1009.8m，事故洗砂机呈南北放置，其外围支撑架长7.26m，宽1.5m，高0.86m，内置绞盘直径1.4m，南端支架顶端设置一台电机，事故洗砂机西侧有一压泥机钢架操作平台，长10.27m，宽6.75m，距地面高度4.58m，压泥机操作平台上安装有两台压泥机，呈横向分布，压泥机操作平台底部采用6根钢柱支撑，靠西北侧钢柱上挂有一配电箱，距压泥机操作平台1.43m，配电箱箱门最顶端一排红色按钮为电源、总停，第二排为3颗绿色指示灯，第三排为补水池开（1号开）、抽洗沙池（2号开）、小抽沙泵（3号开）启动按钮，第四排为对应第三排相关设备的停止按钮。配电箱3号开关与洗砂机电机之间用黑色防水电线连接。
（五）人员伤亡及直接经济损失。
1.死者基本情况。
谭*顺，男，汉族,公民身份号码5122**********2712，户籍所在地重庆市巫溪县**********，在事故中死亡，终年65岁。
2.直接经济损失。
本次机械伤害事故造成谭*顺死亡，直接经济损失138万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况。
事故发生后，李*松于15时30分许拨打110报警电话，15时33分许拨打120急救电话，110、120接报后及时赶赴事故现场开展救援，县公安局、县应急局、塘坊镇政府、塘坊派出所立即赶赴事故现场开展应急处置。
（二）医疗救治和善后情况。
事故发生后，谭*顺经塘坊镇卫生院现场抢救无效死亡。4月14日，唐*俊与谭*忠（死者长子）、谭*权（死者次子）签订赔偿协议，一次性赔偿138万元，已支付100万元，剩余38万元于2024年12月31日前付清。
（三）事故应急处置评估。
事故发生后，县公安局、县应急局、塘坊镇政府、塘坊派出所立即启动应急响应，赶赴事故现场开展事故救援处置等工作，综合认定本次事故应急处置得当。
三、事故原因分析
（一）尸体检验情况。
2024年4月12日，县应急局委托重庆市渝东司法鉴定中心对死者谭*顺进行尸体检验，5月12日，重庆渝东司法鉴定中心出具鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人谭*顺于2024年4月12日因故死亡。根据案情及尸检结果综合分析，被鉴定人谭*顺的死亡原因符合本次事故造成颅脑损伤合并胸部多发肋骨骨折伴胸腔积血(不排除胸腔脏器及大血管损伤)、脊柱多发骨折及左上臂骨折等多发伤致呼吸、循环功能衰竭死亡。
（二）直接原因。
谭*顺正在洗砂机内作业时，李*松下达开启水泵电源指令，吕*俊在未确认是开启水泵电源还是开启洗砂机电源的情况下，开启了洗砂机启动电源，是本次事故的直接原因。
（三）间接原因。
巫溪鑫河采石塘坊分公司未落实安全生产主体责任：未加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实；安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员吕*俊上岗作业；使用洗砂机新设备，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；未建立并落实安全风险分级管控制度。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故责任人的处理建议。
1.李*松，巫溪鑫河采石塘坊分公司从业人员。谭*顺正在洗砂机内作业时，李*松下达开启水泵电源指令，导致事故发生。其行为涉嫌犯罪，建议由公安机关依法调查处理。
2.吕*俊，巫溪鑫河采石塘坊分公司从业人员。吕*俊在未确认是开启水泵电源还是开启洗砂机电源的情况下，开启了洗砂机启动电源，导致事故发生。其行为涉嫌犯罪，建议由公安机关依法调查处理。
3.傅*江，男，南京市**********，巫溪鑫河采石塘坊分公司实际控制人。未落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一第一项、第二项、第五项[1]之规定，建议由县应急局依法调查处理。
（二）对事故责任单位的处理建议。
巫溪鑫河采石塘坊分公司未落实安全生产主体责任：未加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实；安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员吕*俊上岗作业；使用洗砂机新设备，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；未建立并落实安全风险分级管控制度。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二十八条第一款、第二十九条第一款、第四十一条第二款[2]之规定。建议由县应急局依法调查处理。
（三）有关监管部门的处理建议。
调查组在调查中，暂未发现县应急局、塘坊镇政府存在履职不到位的问题，故建议不予责任追究。
五、事故防范和整改措施及建议
（一）巫溪鑫河采石塘坊分公司要深刻吸取事故教训，举一反三、防微杜渐。一是要加强对安全生产法律法规贯彻学习，切实落实企业安全生产主体责任；二是要建立用电安全相关制度，确保工作安全；三是要进一步完善规章制度和安全操作规程，严格以制度为抓手，规范从业人员操作行为；四是采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；五是要强化督促安全管理人员履职尽责，加强对施工现场的安全监管，每日开展安全检查、巡查，及时发现并消除事故隐患。
（二）塘坊镇政府要加强安全生产管理工作。严格落实“党政同责、一岗双责”及“三个必须”的安全生产管理体制。要严格按照“安全生产执法检查计划”开展执法检查。加大对辖区内企业的监督管理，加大日常安全检查力度，按照职责分工，进一步强化辖区内企业安全监管责任，严防事故发生。
（三）县应急局要严格按照“管行业必管安全、管生产经营必管安全、管业务必管安全”和“巫溪县党政领导干部安全生产责任制实施细则”的要求，落实本行业领域安全监管职责，压实安全监管责任，加大日常安全检查指导力度。要针对工贸行业领域发生的事故特点，认真分析事故原因，强化风险研判，有针对性地制定事故防范措施，开展专项整治行动，坚持“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的原则，督促企业认真履行安全生产主体责任，加大事故隐患排查治理力度，实行全员参与、全岗位覆盖、全过程衔接的隐患排查治理闭环工作机制，严防事故再次发生。
巫溪塘坊“4.12”一般机械伤害事故调查组
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[[1]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）:建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。(二)：组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。(五）：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[[2]] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款：生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。 第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第二十九条第一款： 生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
