| [ 索引号 ] | 11500238MB1583631X/2025-00009 | [ 发文字号 ] | 无 |
| [ 主题分类 ] | 安全生产监管 | [ 体裁分类 ] | 应急管理 |
| [ 发布机构 ] | 巫溪县应急局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2025-02-17 | [ 发布日期 ] | 2025-02-17 |
巫溪塘坊水槽沟鑫河采石有限责任公司 “8·22”一般机械伤害事故调查报告
2024年8月22日20时许，巫溪县水槽沟鑫河采石有限责任公司（以下简称巫溪鑫河采石公司）发生1起一般机械伤害事故，造成2人死亡，直接经济损失299万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立了由县应急局牵头，县政府办公室、县经济信息委、县公安局、县总工会等单位派员组成的巫溪鑫河采石公司“8·22”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请县纪委监委机关和县检察院派员参加。
调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和“四不放过”的要求，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失，认定了事故性质和责任，开展了应急处置工作评估，总结了事故教训，提出了防范和整改措施，并对事故责任单位和责任人员提出了处理建议意见。
经调查认定：巫溪鑫河采石公司“8·22”一般机械伤害事故是一起因制砂机液压系统损坏不能正常使用的情况下，从业人员违规操作造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况。
巫溪鑫河采石公司。统一社会信用代码：91500238MA5U4EPR33；法定代表人：唐*俊，实际控制人：傅*江；成立日期：2016年1月15日；经营场所：重庆市巫溪县塘坊镇塘坊村3社；经营范围：石灰岩开采、加工及销售。采矿许可证号：C500238**********011973（有效期限2023年3月28日至2024年11月28日）；安全生产许可证编号：（渝）FM安许证字【2024】巫溪延四360***号（有效期：2024年3月4日至2027年3月3日）。
2022年3月，巫溪鑫河采石公司矿区底部资源开采完毕，决定进行矿区北侧资源开采建设。2023年6月，因北侧资源开采建设项目施工难度大，该公司决定停止矿山建设，同时申报增资扩能（从年产20万吨扩到年产51万吨）。经查，从2023年6月至事故发生之日，该公司未开采矿山，其对外购买石料，进行来料加工，开展建筑用石加工及销售业务。
（二）事故发生单位安全管理情况。
巫溪鑫河采石公司建立了《安全生产责任制》《安全教育培训制度》《设备设施安全管理制度》等相关安全生产规章制度，但制度执行不力，2024年4月12日，该公司在调试新设备时，造成1名从业人员死亡。由于整改点位不全面，短短4个月后，从业人员在制砂机液压系统不能正常使用的情况下，违规进行检维修造成本次事故。
（三）事故设备基本情况及现场环境。
1.事故制砂机。型号：PCK—1318；转子直径×长度（mm）：1300×1800；电机功率（kw）：132×2。2024年5月，该制砂机液压系统（维修时打开制砂机机壳的液压杆）损坏，至本次事故发生一直未维修。
2.无号牌履带式液压挖掘机（以下简称挖机）。车架号：CLG933EHCNE******；发动机号：90022***；厂牌型号：柳工牌CLG933***。事故发生时挖机停放在松软的碎石沙土堆上，稳定性差。
（四）事故发生经过。
2024年8月22日14时许，制砂机在制砂时被砂石卡住，杜*香、向*虎、李*松三名从业人员便开始对制砂机进行维修。因制砂机液压系统损坏无法打开机壳，杜*香操作挖机套上钢丝绳（钢丝绳一端固定在机壳上，一端拴在挖机小臂上）拉开制砂机机壳，为防止机壳下滑损坏下方的电动机和液压箱，杜*香用挖机铲斗斗背顶着机壳，向*虎、李*松进入机体内清理制砂机内的砂石。18时20分许，刘*平加入清理砂石，李*松在制砂机下方清理筛板孔。19时30分许，瞿*兵加入与向*虎、刘*平一起在制砂机内清理砂石。20时许，杜*香发现挖机小臂下沉于是鸣喇叭提示，然后操作挖机铲斗向上顶机壳，机壳突然闭合，致瞿*兵、向*虎2人受伤后不治身亡。
（五）事故现场情况。
事故现场位于巫溪鑫河采石公司厂区一制砂机（型号：pck—1318）机壳内。事故制砂机南侧机壳呈打开状态，依次向南停放一台挖机（发动机号：90022907），该挖机车头朝北，车尾朝南停靠在碎石沙土堆上。挖机铲斗顶着事故制砂机南侧机壳，机壳内有多处片状血迹，机壳两侧为液压系统（又称液压杆）长1.6m，两侧活塞杆呈伸出状态，两侧活塞杆分别距缸筒0.1m、0.12m处可见弯曲状态，机壳下方为电动机、液压箱和水泥平台，该平台长2m，宽1.9m，高1.04m，距地面高3.25m。现场有锄头、扳手、钢钎等工具。
事故现场图
（六）人员伤亡及直接经济损失。
1.死者基本情况。
向*虎，男，身份证号码：5112**********3517，户籍地：重庆市巫溪县********，系巫溪鑫河采石公司从业人员，在本次事故中死亡。
瞿*兵，男，身份证号码：5112**********4759，户籍地：重庆市巫溪县********，系巫溪鑫河采石公司从业人员，在本次事故中死亡。
2.直接经济损失。
本次事故造成向*虎、瞿*兵2人死亡，直接经济损失299万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况。
事故发生后，杜*香向傅*江电话报告，并拨打了120和110，然后与刘*平和塘坊派出所民警一起将瞿*兵、向*虎救出并抬上120救护车，瞿*兵、向*虎在送医救治途中死亡。接到事故报告后，县政府分管领导带领县公安局、县经济信息委、县应急局、塘坊镇人民政府相关负责人立即赶赴事故现场开展应急处置。
（二）善后处理情况。
2024年8月26日、9月12日，巫溪鑫河采石公司分别与向*虎、瞿*兵家属达成赔偿协议，共赔偿299万元。
（三）事故应急处置评估。
事故发生后，县公安局、县经济信息委、县应急局、塘坊镇人民政府立即启动应急响应，赶赴事故现场开展事故救援处置等工作，综合认定本次事故应急处置得当。
三、事故原因分析
（一）事故相关检验检测和鉴定情况。
2024年8月22日，县应急局委托重庆渝东司法鉴定中心巫溪分所对死者向*虎和瞿*兵进行尸体检验，查明死亡原因。9月20日，重庆渝东司法鉴定中心巫溪分所出具司法鉴定意见书。鉴定意见：被鉴定人向*虎、瞿*兵的死亡原因均符合本次事故造成开放性颅脑损伤致中枢性呼吸、循环功能衰竭死亡。
2024年9月4日，县应急局委托重庆市鑫道司法鉴定中心对现场挖掘机进行安全技术性能鉴定和事故成因分析。10月3日，重庆市鑫道司法鉴定中心出具司法鉴定意见书。鉴定意见：1.履带式液压挖掘机行走机构技术状况正常；行走转向技术状况正常无故障；行走减速机技术状况正常无故障。2.履带式液压挖掘机操作人不规范的操作行为造成机械伤害事故发生。
（二）直接原因。
杜*香违规将挖机停在松软的砂石上，操作挖机铲斗向上顶制砂机机壳，机壳受力过猛闭合，将正在制砂机内作业的瞿*兵、向*虎压伤不治身亡是事故直接原因。
（三）间接原因。
巫溪鑫河采石公司未深刻吸取“4·12”事故教训，未严格落实安全生产主体责任：杜*香未经挖机操作培训合格就操作挖机作业，刘*平、向*虎等从业人员未经制砂机维修培训合格就从事维修作业；未采取技术和管理措施及时消除制砂机液压系统损坏，杜*香、刘*平、向*虎等从业人员未经培训合格就从事制砂机维修作业等事故隐患；未督促从业人员严格执行本单位《设备设施安全管理制度》[1]，及时维修事故制砂机液压系统。
四、有关监管部门和属地政府履职情况
（一）县应急局作为行业监管部门履行了相应职责：一是制定了《2024年安全生产监督检查计划》，明确了工作目标和工作措施。二是按照市应急局和县政府要求，组织召开了系列会议，安排部署本行业领域的安全生产工作。三是开展了各类专项执法检查，1至8月，对巫溪鑫河采石公司开展检查4次，发现隐患19条，整改隐患19条。
存在的主要问题：一是因分管领导和科室负责人人事调整，工作衔接不力。二是督促巫溪鑫河采石公司2024年“4·12”事故整改措施不严，造成检维修作业再生事故。三是现场检查未按照2024年安全生产监督检查计划的20项主要内容开展，导致实际的安全监督检查缺项。
（二）塘坊镇人民政府作为属地监管单位，承担本辖区安全生产属地监管责任。2024年以来，共计开展各类执法检查202次，其中安全生产检查70次，消防检查50次，道路交通检查82次，下达整改指令书52份，整改率100%。1至8月对巫溪鑫河采石公司开展检查4次，但未按照《塘坊镇2024年度安全生产监管执法计划》的13项检查重点制定检查方案并开展检查。2024年“4·12”事故发生后，未从严督促巫溪鑫河采石公司吸取事故教训，采取有效措施进行整改。
五、对有关责任人员和相关单位的处理建议
（一）对事故责任人和责任单位的处理建议。
1.杜*香，男，重庆市巫溪县人，系巫溪鑫河采石公司从业人员。杜*香违规将挖机停在松软的砂石上，操作挖机铲斗向上顶制砂机机壳，机壳受力过猛闭合，将正在制砂机内作业的瞿*兵、向*虎压伤不治身亡，其行为涉嫌犯罪，建议移送公安机关调查处理。
2.傅*江，男，南京市浦口区人，系巫溪鑫河采石公司实际控制人。傅*江督促、检查本单位安全生产工作不力，未采取技术和管理措施及时消除制砂机液压系统损坏，杜*香、刘*平、向*虎等从业人员未经培训合格就从事制砂机维修作业等事故隐患，对本次事故发生负有管理责任，其行为涉嫌犯罪，建议移送公安机关调查处理。
3.唐*俊，男，重庆市巫溪县人，系巫溪鑫河采石公司法定代表人。2024年2月至本次事故发生，唐*俊未检查本单位的安全生产工作，未及时消除制砂机液压系统损坏等生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[2]之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[3]的规定，建议由县应急局依法给予行政处罚。
4.巫溪鑫河采石公司未严格落实安全生产主体责任：杜*香未经挖机操作培训合格就操作挖机作业，刘*平、向*虎等从业人员未经制砂机维修培训合格就从事维修作业；未采取技术和管理措施及时消除制砂机液压系统损坏，杜*香、刘*平、向*虎等从业人员未经培训合格就从事制砂机维修作业等事故隐患；未督促从业人员严格执行本单位《设备设施安全管理制度》，及时维修事故制砂机液压系统。巫溪鑫河采石公司对事故发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款[4]之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[5]的规定，建议由县应急局依法给予行政处罚。
（二）对有关公职人员的处理建议
对于在事故调查过程中发现有关部门和乡镇公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交有关部门按照干部管理权限依法依规处理。
（三）其他处理建议
1.责成塘坊镇人民政府向县人民政府作书面检查，报县安委办备案。
2.责成县应急局向县政府作书面检查，报县安委办备案。
六、事故整改和防范措施
为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教训，提出以下整改防范措施：
（一）巫溪鑫河采石公司要认真落实安全生产主体责任。一是要建立健全设备维修安全生产规章制度和操作规程，确保工作安全；二是针对一人多岗的情况要按岗位要求分别对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；三是要强化督促安全管理人员履职尽责，加强对施工现场的安全监管，每日开展安全检查、巡查，及时发现并消除事故隐患。
（二）塘坊镇人民政府应进一步落实属地监管责任，引以为戒，举一反三，务实开展执法检查，细化工作措施。对辖区内企业和生产经营活动开展一次全面摸排，建立排查问题台账，督促相关企业严格落实整改措施，突出问题及时向上级行业主管部门报告有关情况，形成工作合力切实消除事故隐患，严防事故发生。
（三）县应急局要深刻汲取事故教训，引以为戒。压紧压实监管责任，建立健全长效机制，以监管执法、常态化监管+专项整治为抓手，严格按照“年度安全生产监督检查计划”的主要内容针对企业实际情况制作检查方案，以治理和消除事故隐患为目标，督促企业加强现场管理，杜绝“三违”。要结合本次事故特点加强对企业设备维修管理、安全生产教育和培训、全员安全生产责任制落实情况的监督检查，督促企业严格落实防范措施，坚决遏制此类生产安全事故发生。
[1]《设备设施安全管理制度》第五条：公司定期组织对设备、设施进行安全检查，对存在安全隐患的组织维修，并建立台账。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的
安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；
第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告；
第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
