巫溪县医疗保障局
行政处罚决定书
溪医保处罚字〔2024〕第003号
当事人：巫溪县万春桃诊所
统一社会信用代码（单位）：92500238MA5Y3CYB2P
住所或地址：巫溪县宁河街道君瑞广场B-1-62门市
法定代表人：万春桃
本机关于2024年1月29日对你单位涉嫌违法报销医疗保障基金的行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位存在如下违法行为：
一、串换药品违法行为。你单位在2023年10月8日对吴某某（身份证号：51222219XX040XXXXX）的购药过程中，通过将头部康复理疗项目录成复方感冒灵颗粒（乙类药品）、头孢克肟分散片（乙类药品）、强力枇杷露（甲类药品）等药品；你单位在2023年11月28日对唐某某（身份证号：51222219XX101XXXXX）的购药过程中，通过将肩部康复理疗项目录成复方感冒灵颗粒（乙类药品）、阿莫西林克拉维酸钾片（甲类药品）、藿香正气口服液（甲类药品）等药品；你单位在2023年12月14日对唐某某（身份证号：51222219XX101XXXXX）的购药过程中，通过将蛇胆川贝液（甲类药品）、强力枇杷膏（甲类药品）、感冒滴丸（丙类药品）录成格列齐特缓释片（乙类药品）等药品属于串换药品的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，并违法报销医保基金466.92元。
二、骗取医保基金的其他违法行为。你单位未执行医保门诊统筹报销规定，足额向患者吴某某、唐某某收取40%的自付费用，其行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条之规定。
以上违法事实，巫溪县医疗保障局举报投诉记录、巫溪县医疗保障局检查确认表、巫溪县医疗保障局讯问笔录（罗莉、吴某某、唐某某、万由美）、巫溪县万春桃诊所2023年部分药品盘存情况明细表、重庆市医疗保障公众号消费记录、重庆市个人医疗费用结算表及明细（唐某某、吴某某）等证据为凭。
综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四款、第四十条第四款及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则》第二款第四项、第四款第四项之规定本机关依法拟对你单位作出如下处罚：
责令你单位立即改正，约谈有关负责人，暂停网络结算6个月（2023年12月22日至2024年6 月22日），并退回违法报销的医疗保障基金466.92元，对串换药品、其他骗取医保基金支出的违法行为处罚款933.84元。
当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的医疗保障基金466.92元退回到居民医保支出户，收款银行：重庆农村商业银行巫溪支行，户名：巫溪县医疗保障局，账号：4001010120010009254。
当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到巫溪县医疗保障局财务科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向重庆市医疗保障局或者巫溪县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日起六个月内依法向巫溪县人民法院提起行政诉讼。
逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
巫溪县医疗保障局
2024年2月8日
渝公网安备 50023802000149号
